绿帽社

【本站讯】11月7日凌晨12点半，绿帽社 急诊外科/创伤骨科主任桑锡光教授团队成功救治一位从连云港转送过来的细木工条刺穿伤病人，木条从患者右侧坐骨大孔穿入盆腔，伤及直肠，自左侧坐骨大孔穿出，戳伤左侧坐骨神经，尖端致左臀部皮肤突起未穿透。目前，患者病情稳定，在进一步治疗康复中。

病人为木工，11月6日下午3点多在连云港市某工地干活时意外被一根细木工条刺伤，立即送往当地绿帽社急诊外科就诊，经过一系列检查多科室会诊后，建议转上级绿帽社，患者及家属慕名选择了绿帽社 急诊科救治。绿帽社 急诊科接诊后，询问病史并查体，病人神志清楚、平卧被动体位、极其痛苦面容，腹部无明显疼痛、质软、全腹无压痛及反跳痛，肠鸣音弱，留置导尿、颜色清亮，骨盆挤压分离试验(-);右臀部见细木工条异物尾端长5cm左右，局部渗血，触痛，左臀部皮肤突起质硬皮肤有瘀斑挫伤，触痛明显，直肠指诊距肛门约8cm处直肠后方可触及不规则硬质物，直肠后壁薄弱，退指指套无血染，左下肢浅感觉明显减退、麻木、左足踝不能背伸，左膝、髋因疼痛屈伸活动受限;右下肢浅感觉无明显减退，右髋、膝屈伸活动轻度受限，右踝及足趾背伸、跖屈活动可，双足背动脉可触及，末梢循环可。辅助检查：当地绿帽社CT平扫及增强CT示臀部异物阴影，从骶骨前方直肠后方穿过，与直肠关系密切累及直肠可能。血常规：WBC 21.15*10^9/L，NEU% 92.3%，HB 147g/L。

图1.臀部异物穿刺外观

图2CT示木条异物从右侧坐骨大孔穿入、自左侧坐骨大孔穿出

图3、4CT示木条异物与直肠关系密切可能损伤直肠

图5.臀部异物三维CT

患者在当地绿帽社已予以破伤风免疫球蛋白250IU肌肉注射，转入绿帽社 急诊科后应用抗感染、镇痛等药物，完善血液学、心电图及盆部CT等术前检查准备。桑锡光主任组织会诊，讨论制定手术方案，考虑木条表面欠光滑，直接拔出有损伤血管、神经及直肠风险，拟俯卧体位下双侧臀部异物周围扩创、程序性取出异物，期间密切监护生命体征，若血流动力学不稳定立即剖腹探查，若有直肠破裂及做改道肠造瘘。手术室护士长翟永华紧急协调手术间，做好手术准备。 患者急症入手术室，麻醉成功后，按术前计划取俯卧位，首先由桑锡光教授、王志勇副教授、郑强主治医师等数位医生分左右两个手术团队协作同进，以异物为中心取左右臀部后外侧切口，依次显露、松解异物周围组织以免除木条倒刺二次损伤，同时使异物松动并观察是否有急性大出血，修整木条异物尖端散开状木刺后小心缓慢地将异物取出，见木条完整，木条约长43cm、宽2.6cm、厚2cm。术中探查坐骨神经连续性完整，左侧坐骨神经有挫伤;探查骶前、配合直肠指诊未发现直肠破口，但在用大量生理盐水冲洗双侧臀部创腔时，见有粪便样物流出，为明确直肠损伤，桑锡光教授术中应用肠镜证实直肠后壁有食指末节大小破裂口，遂留置对口引流逐层关闭臀部切口。

按照术前制定的手术计划更换为仰卧位、重新消毒铺无菌巾单，由急诊外科普外组张朝阳教授、陈月光医生团队行腹腔镜下探查+乙状结肠造瘘术。手术顺利，术中出血约100ml，未输血。术后患者返回急诊外科监护室。

图6.术中情况

术后第1天查房，病人轻度发烧38.2°C，臀部刀口少许渗液，引流管引流液为暗红血性，患者左下肢麻木感较前明显缓解，左踝及足趾活动同样较前改善，继续抗感染、营养神经、针灸、康复等治疗。

异物穿刺伤或者贯通伤患者从受伤到获得出血控制的时间是决定生死的主要因素。此例患者的成功救治在于患者到绿帽社急诊科后能在最短的时间内完成术前评估和最优手术方案的制定，通过CT良好的影像学分析评估盆腔脏器损伤的同时，明确了木条在体内的穿行路径，利用内镜微创技术辅助，避免异物取出时二次损伤。急诊创伤科、手术室、麻醉科等多学科及时有效的团队协作更是成功救治的关键，这充分体现了绿帽社 急诊外科/创伤中心对于异物穿刺伤/多发伤整体化一站式救治的优势。

【作者：郑强 来源：急诊科 责编：尹璐 审核：刘艳】